ספק קיים- צור קשר

שדות חובה

קטגוריית שירות

סוג הפנייה

שם הספק

קוד הספק

כתובת דוא"ל עדכנית לשליחת תשובה

לתשומת ליבך, פרטים אישיים הנם לשימוש "כללית מושלם" בלבד ולא לפרסום ללקוחות

לתשומת ליבך, פרטים אלו יפורסמו במוקד*2700 ובאתר כללית מושלם

שם פרטי

שם משפחה

תפקיד

כתובת לשליחת דואר

דוא"ל

מספר טלפון

מספר טלפון נייד

לתשומת לבך: הנך נדרש/ת לעדכן את לקוחות כללית מושלם אשר פנו אליך אודות הקפאת השירות הזמנית

סיבת ההורדה הזמנית

במידה והנך עובד ביותר ממקום שירות אחד, אנא מלא את פרטי מקום השירות שברצונך להסיר מפרסום

ישוב

רחוב/ת.ד

מספר בית/מיקוד

מספר טלפון לזימון תורים

מספר טלפון נוסף לזימון תורים

פרטו את הפרטים הקודמים שיש למחוק

שם מלא של המטפל/ת

ת"ז של המטפל/ת

*לתשומת לבך לפרסום מחדש יש לפנות אלינו בפניה יזומה חדשה

סיבת סיום התקשרות

תאריך הפסקת ההתקשרות

נשמח אם תשתף אותנו על סיבת סיום ההתקשרות ומה נוכל לשפר בנושא זה בעתיד

דעתך חשובה לנו מאוד

אם הנך ספק/ית של מספר תחומי שירות, יש לציין במפורש באיזה תחום שירות הנך מבקש/ת לסיים את השירות

לתשומת לבך, מועד הפסקת התקשרות נכנס לתוקפו בכפוף לתנאי ההסכם

אנא כתוב את סיבת הפניה

הנחיות לשינוי יישות/חשבון בנק ישלחו אליך למייל בהקדם

הנחיות להוספת מטפלים יישלחו אליך למייל בהקדם

לתשומת לבך: לשם הגנה על פרטיותך, יש להימנע מהכנסת מידע רפואי רגיש

פעולות און־ליין